高血壓的藥物治療
- 1. 降壓劑分常用六大類及另一其他類。
- 2. 主要包括
- 〔血管收縮素轉化酶抑制劑〕(angiotensin-converting enzyme inhibitor ,ACEI)、
- 〔血管收縮素接受器阻斷劑〕(angiotensin receptor blocker,ARB)、
- 〔乙型交感神經阻斷劑〕(beta-blocker)、
- 〔鈣離子管道阻斷劑〕(calcium channel blocker,CCB)及
- 〔利尿劑 Diuretic〕。
- 3. 直接血管擴張劑及甲型阻斷劑已不例行用於第一線藥物治療
- 4. 藥物對個體之降壓效果。且應考量長期使用藥物之經濟負擔 (成本效益)；
- 5. 高風險病患依強制適應症可使用較高貴藥物，根據研究還是符合成本效益；
- 6. 但低風險單純高血壓病人使用高價藥物，則不符成本經濟效益。
利尿劑：
1. 低劑量利尿劑相當於每天6.25mg-最多25mg Hydrochlorothiazide 為很有效藥物，可長期使用，
無不良副作用，不用於痛風、高尿酸血症、低血鈉症、性活躍男性、高膽固醇血症最好也少
使用。
- 2. 1970~1980 年間利尿劑為治療高血壓的第一線用藥，當時使用 劑量為每日相當於50~100mg hydrochlorothiazide，因為會引起 胰島素阻抗現象、高血糖、高尿酸血症、低血鉀、
- 高膽固醇血症等代謝不良反應，及陽萎、心室早期收縮、心律不整(尤其合併使用毛地黃)
- 等副作用，故使用率逐漸大幅降低。
- 3. 但近年來文獻又大幅度推薦使用低劑量利尿劑。利尿劑應使用低劑量，相當於每天最多
- 25mg 之hydrochlorothiazide，且通常使用半量或更少 (或chlorthalidone 不超過25mg、或Bendroflumethiazide 不超過5mg)，以降低藥物長期使用之副作用而保有其優點。
- 4.要考量藥物長期累積的可能副作用。高劑量利尿劑引起胰島素阻抗現象 ，β細胞會代償分泌
- 更多胰島素以控制血糖，在長期(數年)代償後，可能引起 β細胞代償性失調而引起糖尿病；
- 尤其與乙型阻斷劑併用 ，新發作的糖尿病發生率多達15%(2004-BHS IV)，
- 因乙型阻斷劑本身也有胰島素阻抗現象。糖尿病常合併有高血壓，在診斷糖尿病之前常先有
- 高血壓。
- 高血壓患者將來罹患糖尿病機率為正常人的2 倍。
- 故高血壓患者不宜使用高劑量利尿劑或／及乙型阻斷劑 ( 除非有強制適應症）。
- 5. 美國市面上推出ACE 抑制劑、或ARB 類、或乙型阻斷劑 與Thiazide固定劑量組合的藥物，
- 其Hydrochlorothiazide劑量都在25mg 以下，最常使用的劑量為每天12.5mg。
- 固定劑量組合藥物漸受重視因價廉且服用方便。
- 6. 很可惜目前國產藥較少有固定劑量組合藥物。
- 7. 低劑量利尿劑優點包括：降低血管阻力有效降低血壓，加強其他降壓劑之併用效果，
- 降低心血管罹病率及死亡率 ，且其成本非常低。故應多加使用低劑量Thiazide 類利尿劑。
- 即使是糖尿病合併高血壓也可考慮使用。
- 8. 利尿劑最合適的適應症為高血壓合併心臟衰竭、 老年人單獨收縮性高血壓、
- 冠心病高風險病人、 腦中風後復發預防。
- 9. Thiazide 類利尿劑可減緩骨質去礦物質流失。
- 與Dihydropyridine 鈣離子拮抗劑合用，可減少足踝水腫。
- 使用利尿劑應吩咐病人多吃含鉀之蔬菜水果。
- 10. 第二期以上高血壓常須2 種藥物併用治療，通常應含低劑量利尿劑在內(相當於每日
- 最多25mg Hydrochlorothiazide)或是Indapamide(此藥不影響血糖及血脂肪)。
- 11.BHS IV 報告說年青人如＜55 歲且單純高血壓， 第一線藥物治療應為ACE 抑制劑。
- 12. 環利尿劑(Loop diuretics)：靜脈注射大劑量環利尿劑，除強效利尿作用外，還有血管擴張作用，故對高血壓 合併急性肺水腫、心臟衰竭病人，可迅速減輕氣喘；
- 血清肌酸酑大於2.5mg％應改使用環利尿劑。
- 13. 注意留鉀利尿劑不可用於腎衰竭；不與ACE 抑制劑同時使用，因ACE抑制劑本身也有留鉀作用；且不可用於年老體弱、特別是有糖尿病或腎上腺功能低下、或 曾經長期使用類固醇之病人，因恐怕引起hyporeninemic hypoaldosteronichyperkalemic Syndrome 而緻命。
- 14. 老年人腎素較低，刺激腎上線產生皮質醛酮較少， 體弱的人腎上腺常略萎縮，年老者或合併糖尿病， 都或多或少有慢性腎功能不良，故雖使用正常劑量的Spironolactone，也常引起高血鉀症而死亡。
- 15. 文獻推薦使用利尿劑為低劑量Thiazize 類利尿劑， 不是存鉀利尿劑。
- 16. 存鉀利尿劑triamterene 及amiloride 直接作用於末端腎小管；
- 17. Spironolactone 為皮質醛酮(aldosterone)的拮抗劑， 此藥一般用於肝硬化合併腹水。
- 18. 近年來發現心肌及血管壁含有皮質醛酮接受器(aldosterone receptor)，
- 皮質醛酮會刺激纖維芽細胞增生，引起心肌肥厚及血管硬化。故使用spironolactone可保護心血管及改善心肌功能。文獻推薦心衰竭、及心肌梗塞後應特別考慮使用此藥。
- 19. 男性長期使用spironolactone 可能引起男性女乳化(Gynecomastia)及乳房疼痛(Mastalgia)不良反應。
- .
ACE抑制劑：
1. 第II 型血管張力素會刺激血管收縮，及刺激腎上腺分泌
aldosterone 使鈉及水份再吸收、刺激心血管纖維芽細胞增生。
2. ACE 抑制劑即抑制第I型血管張力素(angiotensin I)轉化為會使
血壓上升的第II 型血管張力素；同時也抑制Kininase 分解
血管擴張劑Bradykinin，而達到降壓效果。
3. 本藥與鈣離子拮抗劑都不產生代謝副作用，不影響血清血糖
、尿酸及血脂肪，較不會影響生活品質。
4. 對心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭
、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良有幫助，
尤其是有蛋白尿之患者，故本藥常為第一線用藥。
5. 其主要之不良反應為喉嚨刺激性乾咳，發生於15-20%之患者，
症狀輕重因人而異。
6. 另一種為相當罕見，但會有生命威脅之喉頭血管神經性水腫（angioedema），
呈現呼吸困難， 應立即注射Bosmin(Epinephrine)。
7. 因Capoten會導緻胎兒畸形死亡，故孕婦或可能懷孕的婦女
都應避免使用ACE 抑制劑及ARB 類藥物。
8. 少數病人使用ACE 抑制劑後發生頭痛、暈眩、症狀性低血壓
(已使用利尿劑或體液因病已排空病人)、起立性低血壓、
肌肉抽筋、噁心、失去味覺、皮膚疹及顆粒白血球減少等。
故使用此藥後2 至4 週宜檢查白血球數及血清鉀。
為避免高血鉀症，宜避免合用留鉀利尿劑。參考表七。
9. 本藥另一禁忌症為腎動脈狹窄。兩側腎動脈狹窄，或單側腎血管狹窄且對側腎已無功能之診斷要點為1有意義之狹窄就會導緻高血壓，但一般為第三期或頑固型高血型。2無高血壓家族史，在30 歲之前即有高血壓；或55 歲之後突然有嚴重頑固型高血壓。3無明顯原因之再發性急性肺水腫。4聽診時在腎動脈有雜音橫跨收縮及舒張期。5不明原因之急性腎衰竭（肌酸酐增加30%以上），特別是尿液沈渣正常；因缺血腎病變，使腎功能衰竭；特別是在使用ACE 抑制劑或血管張力素II 接受器拮抗劑後，血壓明顯降低。
10. 單側腎血管狹窄但對側腎正常時，使用ACE 抑制劑應為最佳藥物，但有証據顯示可能使缺血之腎更加萎縮，故使用ACE 抑制劑前，應先聽診確定無腎動脈阻塞之雜音。腎動脈狹窄高血壓的發生率很少，但這是可治療的疾病。
鈣離子阻斷劑
1. 所有鈣離子阻斷劑均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於
老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之
風險，對Raynaud 症侯群及某些心律不整可能有幫助。
2. 不論有無合併糖尿病，鈣離子阻斷劑將血壓降下來，即會對腎臟提供
保護作用。最好使用長效型。
3. 有些資料顯示，以verapamil 或diltiazem 治療之病人，會降低發生心肌
梗塞之危險性。
4. 鈣離子阻斷劑被擴泛使用，主要是它的降壓效果強且快、且安全性
高，沒有代謝不良反應(不影響血糖、尿酸及血脂)，可與不同機轉
降壓藥物併用。
5. 討厭之副作用為心跳過速、面部潮紅、頭痛、與劑量相關的
踝部水腫及便祕（verapamil）。
6. Diltiazem 少有副作用，但對心肌功能已衰退者，會加重心衰竭。
7. Verapamil儘量不要與乙型阻斷劑併用。
8. 高血壓合併頻脈心律不整，若考慮乙型阻斷劑之代謝副作用，
如病人飯前血糖偏高、或糖尿病家族史、或代謝症候群者，
可考慮選擇使用 Verapamil 治療。
9. 但心房顫動或撲動合併早期興奮症候群如WPW 症候群，則不可
使用Verapamil，因可能有引起心室顫動或撲動之危險。高血壓會
引起失智及認知障礙，有效降低血壓可減少認知障礙。
乙型阻斷劑
1. 乙型阻斷劑用來治療心絞痛及高血壓，便宜又有效。
2. 要從小量開始使用。可單獨使用，亦可與利尿劑、鈣離子阻斷劑
及甲型阻斷劑併用。
3. 中國人尤其老人使用乙型阻斷劑比較敏感易發生緩脈，遇緩脈時
必須慢慢減量，尤其病人已使用很久時，不可忽然停用，以免因
病人有潛在之冠狀動脈疾病，在反彈性頻脈(Rebound tachycardia)時
，引起心絞痛或導緻急性心肌梗塞。
4. 乙型阻斷劑特別適合用於高血壓又合併心房頻脈心律不整、
偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或冠狀動脈疾病。
5. 也適合用於開刀前後之高血壓治療。
6. 周邊血管阻塞病人或Raynaud’s 現象時應避免使用。
7. 乙型阻斷劑也有代謝不良反應，有胰島素阻抗現象、血糖及
三酸甘油酯升高、降低高密度脂蛋白膽固酵，且會抑制低血糖
發作的臨床反應，故應使用最少的有效劑量。
8. 在多組試驗中顯示使用鈣離子阻斷劑、或ACE 抑制劑或ARB 類
藥物治療，新增的糖尿病病人比傳統藥物Thiazide 類利尿劑或乙型
阻斷劑較少。
甲型阻斷劑
1. 甲型阻斷劑無新陳代謝副作用，不會發生性功能障礙，此為男性醫學會
推薦的第一線用藥；
2. 可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難，尿失禁患者禁止使用。
3. 共同缺點為
1. 可能引起水份及鈉滯留，引起心臟衰竭。以甲型阻斷劑Doxazosin
做為第一線降壓治療，約使用3 年後，發現心臟衰竭的病例增加，
故甲型阻斷劑不再用於第一線降壓治療。
2. 老年人、糖尿病病患或自主神經失常者，小心起立性低血壓，
病人甚至暈厥跌倒腦部受傷，故初次治療必從小劑量夜間服用，
特別是短效作用的prazosin，然後逐漸調整劑量。
4. 此藥不可與Guanethedine (Ismelin)合用。
5. 合併使用利尿劑，引起體液減少時，也會引起姿位性低血壓。
6. 當站立時之收縮壓減少10 ~20mmHg以上時，且合併有頭暈或
暈厥症狀， 即表示為姿位性低血壓。
直接血管擴張劑
1. 直接血管擴張劑Hydralazine 為短效單純的非選擇性血管擴張劑，因引起
交感神經反射作用而頻脈，故不單獨用於治療高血壓，常與乙型阻斷劑
或Reserpine 及利尿劑合用。
2. 因無法阻止動脈壁平滑肌的增生及肥厚，故保護血管功能較差，且無
其他額外好處，如今已被忍受度較好，且更有效力的藥物取代。
3. Minoxidil 為很強的血管擴張劑，隻限制用於頑固型高血壓，因可能引起
糖尿病及刺激全身體毛生長。
4. 靜注的Sodium nitropruside 等保留用於住院的高血壓危急狀況。
其他類：
交感神經抑制劑，
1. 分(1)作用於中樞活化α2 腎上腺接受器結果，減少交感神經性血管收縮
和心律，有Clonidine、Methyldopa 及Guanfacine；
2. Clonidine 另外可用於治療更年期症侯群的熱潮紅、發熱感、流汗、
及預防性治療偏頭痛；在投之予初偶有口乾、嗜睡及鎮靜，但約一週
後即消失。 使用Clonidine 降低血壓時，小心戒斷性高血壓發作。
3. 及(2)作用在末梢交感神經細胞的Reserpine，Guanethidine (Ismelin)。
4. 低劑量Reserpine（一粒0.25mg）使用0.05-0.125mg 為很有效之
長效藥物，但小心depression，活動性消化性潰瘍時不可用。
4. methyldopa （Aldomet）可用於治療懷孕期高血壓。
5. Guanethidine、Reserpine 及Clonidine 因為便宜且有效，很符合成本效益，
考慮用於第二~三線，用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力，
且本類藥物也無代謝副作用。
來源: http://blog.udn.com/jackwang4664/2909185
沒有留言:
張貼留言